FORMULARIO DE SOLICITUD DE INFORMACIÓN CONTENIDA EN FICHA CLÍNICA

1. Datos del paciente

3. Datos del solicitante

4. Información

De conformidad a los dispuesto en el artículo 13 de la Ley N°20.584, la información contenida en la ficha, copia de la misma o parte de ella, podrá ser entregada total o parcialmente solo asolicitud expresa de:

• El titular de la ficha clínica o representante legal (Adjuntar fotocopia del carnet de identidad por ambos lados).
• Un tercero debidamente autorizado por el titular (adjuntar poder otorgado ante notario).
• En caso de fallecimiento, acreditar su relación con el paciente y adjuntar copia del certificado de defunción.
• A contar de la fecha de solicitud, la entrega de la información será en los próximos 7 días hábiles al correo electrónico registrado en la solicitud.

5. Solicitud de información contenida en ficha clínica

1. De conformidad a lo dispuesto en el artículo 13 de la ley 20.584, la información contenida en la ficha clínica, copia de la misma o parte de ella, podrá ser entregada total o parcialmente, resguardando la reserva y confidencialidad de los datos, solo a solicitud expresa de:

   • Al titular, su representante legal, en caso de fallecimiento del titular a sus herederos.
   • A terceros debidamente autorizados por el titular, mediante poder notarial simple.
   • A los tribunales de justicia cuando la información de la ficha se relacione con la causa.
   • A los fiscales del ministerio público y a los abogados defensores, previa autorización del juez competente, cuando la información en ellas contenidas se relacione directamente con las investigaciones y defensas de que se trate.
   • A las instituciones externas tales como: mutualidades de salud, compañías de seguros, instituciones de salud previsional.

2. Quien solicite la información contenida en la ficha clínica deberá:

   • Paciente: Presentar cedula de identidad para fotocopiar por ambos lados y adjuntar a solicitud.
   • Padres: Los padres de pacientes menores a 18 años solo deben presentar carnet de identidad para fotocopiar por ambos lados y adjuntar a solicitud.
   • Representante legal o Familiar: Adjuntar poder notarial que autorice el retiro.
   • Tribunales de justicia: Adjuntar la orden de incautación o copia de ficha clínica.
   • Fiscales del ministerio público: Adjuntar la orden con autorización del juez encargado de la causa.
   • Instituciones externas: Ordinario, Memorándum, circular o carta formal con datos del paciente y motivos de la solicitud.
   • Si el paciente ha fallecido, los herederos deberán acreditar su relación con el paciente y adjuntar certificado de defunción.

3. En el caso de las otras entidades solicitantes autorizadas, se debe hacer llegar la solicitud a Oficina de Enfermera de Calidad, quien solicitara autorización a Director Médico.

4. Una vez completo el formulario será derivado a oficina Enfermera de calidad quien coordinará la recopilación de antecedentes clínicos solicitados y derivará a Director Médico para su revisión.

5. Posterior a la revisión por Director Médico, Enfermera de Calidad hará entrega de documentos solicitados, en forma presencial y/o correo electrónico (escaneo de información solicitada) según lo estipule el solicitante, en un plazo de 7 días hábiles.